ОТР — Общественное Телевидение России
Программа «Отражение»
Иван Печерей
ведущий медицинский юрист, кандидат медицинских наук
Семен Гальперин
президент «Лиги защиты врачей», кандидат медицинских наук
Тамара Шорникова:И мы вернулись, программа «Отражение» в прямом эфире, продолжаем обсуждать, и сейчас у нас на очереди наша «Тема дня». Минздрав планирует штрафовать государственные больницы и клиники за некачественное лечение россиян. Требования к работе медицинских учреждений прописаны в специальном приказе №203. Список учитывает все этапы лечения от первичного осмотра и ведения документов до выписки и установления инвалидности.
Петр Кузнецов:Если Росздравнадзор выявит расхождение в работе клиники с прописанными вот этими требованиями, медучреждение будут наказывать рублем.
Тамара Шорникова:Новые штрафы составят от 10 тысяч до 20 тысяч рублей. Минздрав предлагает вписать их в две новые статьи Кодекса об административных правонарушениях.
Петр Кузнецов:Это должно помочь снизить поток жалоб от пациентов. Сейчас около 60% обращений россиян в Росздравнадзор связаны с доступностью и качеством как раз медицинской помощи. В 2017 году служба получила 47 тысяч подобных жалоб.
Тамара Шорникова:Новые штрафы не изменят ситуацию, потому что они не решают главную проблему, нехватку финансирования здравоохранения. Об этом днем в эфире «Отражения» говорил первый проректор Высшей школы организации и управления здравоохранением Николай Прохоренко. Давайте послушаем фрагмент его интервью.
Николай Прохоренко:Вопрос, поднятый данным нормативным актом, проектом, достаточно правильный. То есть если не обеспечены условия, которые связаны с качеством и доступностью медицинской помощи, за это кто-то должен понести ответственность. Сам посыл очень правильный. Минздрав деньги сам не выделяет, вообще-то Минфин ему выделяет. Во всех развитых странах, тех, которые могут быть с нами сравнены по крайней мере достаточно релевантно, нормально, то есть корректно, расходы на здравоохранение не составляют меньше 6–7% от ВВП, у нас же 3%. И поэтому если говорить изначально, то какой бы хорошей ни была организация на местах, какой бы хороший ни был врач или главный врач и министр, то перепрыгнуть вот этот порог просто общей нехватки денег он, безусловно, не в состоянии. И поэтому логика решений правильная, кто-то должен понести ответственность, но нет ответственности Минздрава, нет ответственности федерального фонда как подразделения, по сути близкого Минздраву и подотчетного ему, нет ответственности Минфина за соответствие того уровня финансирования, который хотя бы соответствует заявленным целям.
Петр Кузнецов:Итак, мы представляем вечерних экспертов по этой теме. У нас в студии сегодня Иван Печерей, медицинский юрист, эксперт качества медицинской помощи, – добрый вечер.
Иван Печерей:Добрый вечер.
Петр Кузнецов:Семен Гальперин, президент межрегиональной общественной организации «Лига защиты врачей», – здравствуйте, Семен Николаевич.
Семен Гальперин:Здравствуйте.
Тамара Шорникова:Мы рассказали о том, что есть действительно приказ, в котором прописаны требования к качеству, к правилам оказания медицинских услуг в медицинских учреждениях. Но что в этих требованиях может стать причиной для жалобы, и соответственно за что действительно клиника может понести ответственность как учреждение, не обеспечившее соответствие таким требованиям?
Семен Гальперин:В реальности причиной жалобы может быть что угодно. У нас, как мы узнали недавно, в первичном звене здравоохранения провал.
Тамара Шорникова:Мы недавно об этом узнали?
Семен Гальперин:Да, это было совещание президента, на котором присутствовал министр здравоохранения.
Петр Кузнецов:Тянет на заголовок в Интернете: «Все ахнули, когда узнали, что у нас…»
Семен Гальперин:Да, внезапно оказалось, прокурор узнал, что воруют. И теперь Минздрав решил дать «ответку», кто же виноват в этом провале. Ну вот, естественно, что в провале виновны не те, кто организовал эту реформу здравоохранения, не те, кто закрывал больницы и учреждения по всей стране, а виноваты именно те врачи, которых увольняли, которым не платят, которые живут на нищенскую зарплату, которые не имеют возможности учиться на самом деле, вот они и виноваты, давайте с них сейчас требовать.
Для того чтобы проводить организацию здравоохранения, нужна система. У нас до сих пор неизвестно, какая у нас система здравоохранения. Мы говорим, что у нас вроде бы она страховая система, на самом деле она вот какая-то такая бюджетно-посредническая, мы эту проблему не решили. Чем занимается Минздрав у нас в стране? Он пишет клинические рекомендации, порядки лечения, то есть там наверху сидит министр с товарищами и пишет, как врач должен работать на каждом шагу. И вот если в больнице какой-то реализовать вот эти идеи министра не удается, то давайте их оштрафуем.
То есть если в больнице не хватило денег нанять доктора, заплатить нормально, чтобы он туда, чтобы там остался не один врач на 3 участка, а вот просто этих денег нет, – давайте их оштрафуем, и тогда они наймут еще одного врача или двух, потому что они будут бояться. Понимаете, вот такая палочная система, вот это единственное, что у нас придумал Минздрав на сегодняшний день.
Петр Кузнецов:Иван Олегович?
Тамара Шорникова:Все-таки просто хочется уточнить, действительно ли мы придем к такому абсурду, или речь идет о том, что действительно где-то нахамили в кабинете врача, не назначили нужную процедуру и это стало действительно очевидным поводом для жалобы, это действительно, не знаю, в ответственности медучреждения было оказать услугу, ее не оказали, или некачественную, или действительно как-то по-хамски обошлись. Или вот даже за такие вещи, когда специалиста нет, и не может найти медучреждение, и на это жалуются пациенты, за это тоже будут штрафовать? Неужели?
Иван Печерей:Нет, на самом деле законопроект предполагает назначение штрафа за, скажем так, не должную организацию лечебного процесса, несоблюдение тех нормативно-правовых актов, которые регулируют соответственно организацию этого процесса: порядки оказания медицинской помощи, выполнение стандартов медицинской помощи, выполнение тех же требований клинических рекомендаций, выполнение в том числе требований приказа 203н «Критерии оценки качества медицинской помощи».
И здесь очень важная такая деталь, на которую, может быть, мало кто обратил внимание, я просто вижу по комментариям в Интернете и вообще в комментариях, которые даются: предполагается ответственность не для рядового врача, а для должностных лиц, это прописано в законопроекте. То есть отвечать за это будет главный врач, то есть то лицо, от которого зависит организации лечебного процесса медицинской организации. При этом он будет отвечать не только за организацию лечебного процесса, но и за нарушение выполнения реализации прав медицинских работников, таких прав, как на повышение квалификации медицинского работника и на обеспечение их определенными условиями труда.
Петр Кузнецов:Тут очень важна одна деталь – он из своего кармана будет выплачивать этот штраф, или это из бюджета его больницы будет идти?
Иван Печерей:Это будет из его собственного кармана, потому что законопроект, статья 6.37 подразумевает ответственность должностного лица, где штраф, как совершенно справедливо было указано в титрах, составляет от 10 до 20 тысяч рублей. Это, соответственно, накладывается на физическое лицо, должностное лицо, которым является главный врач. Причем самое интересное, еще статья 6.38 проекта, там ответственность предусматривается уже для чиновников, то есть для тех лиц, которые на уровне региона, соответственно в департаменте здравоохранения региона, так или иначе ответственны за то, что в их регионе нарушается доступность медицинской помощи и снижается качество медицинской помощи. Если они не предприняли соответствующих мер, для них тоже положена ответственность, я просто не помню, какой там штраф, но он уже более высокий.
И при этом еще одна маленькая ремарочка. Там еще тоже такая интересная ситуация: насколько я помню законопроект, в нем еще говорится о том, что если данные лица, которые попадают под эту административную ответственность за нарушение, предприняли все усилия на то, чтобы этих нарушений избежать, то есть обращались, пытались привлечь внимание к проблеме, просили соответственно выделения денежных средств, и по каким-то причинам это не произошло, то эти лица освобождаются от административной ответственности. То есть, на мой взгляд, законопроект очень хороший, я его полностью поддерживаю. И хочу еще раз обратить внимание врачебного сообщества в первую очередь: он направлен не на рядовых врачей, он направлен на должностных лиц, это очень важно.
Петр Кузнецов:Скажите, пожалуйста, учитывая специфическое взаимоотношение в наших больницах между главврачом и рядовым сотрудником, несмотря на то, что мы выяснили, что из собственного кармана, а то и чиновники выше будут выплачивать эти штрафы, – это потом не аукнется на рядовом персонале? То есть тот человек, на которого в принципе пациент пожаловался, но за него платит штраф главврач. Опасения самих врачей есть: потом откажет в стимулирующих на каких-то основаниях, все то, что по силам главному врачу, а главному врачу в наших больницах по силам очень многое.
Иван Печерей:Смотрите, тут на самом деле правильно Семен сказал о том, что причиной для жалобы может быть все что угодно. И когда речь идет об обращении гражданина, то есть он реализует свое конституционное право на обращение в муниципальные организации, учреждения государственного уровня, то эти жалобы могут быть как обоснованные, так и необоснованные. Все зависит от того, в чем суть жалобы. «Меня полечили плохо, все врачи убийцы» – это одна ситуация. Или когда конкретно расписано, в чем именно выражается то, что меня плохо полечили, тогда, наверное, необходимо провести соответствующую проверку и понять, действительно было ли нарушение либо не было нарушения.
То есть вопрос еще очень важный в том, что явилось основанием для жалобы и претензии и что, соответственно, потом как бы легло в основу. Если по каждому факту такой жалобы обязательно главный врач должен провести проверку, либо, если жалоба, соответственно, направлена в департамент здравоохранения региона, соответственно, должна быть инициирована проверена оттуда, проверка Росздравнадзора. Если факты подтверждаются, это одна ситуация, тогда действительно можно привлекать к ответственности, я считаю, наверное, это совершенно справедливо; но она может и не подтвердиться, что тоже бывает, и в этой ситуации, соответственно, жалоба признается необоснованной, пациент может жаловаться дальше, но фактов подтверждения не нашли.
А как отразится внутри коллектива? Ну это уже опять-таки вопрос четкого регулирования трудовым законодательством. Если, соответственно, те же самые стимулирующие выплаты, которые назначаются, есть определенные правила, по которым они назначаются, в медицинской организации они должны быть прописаны, это зафиксировано в эффективном контракте, поэтому просто так главный врач снять стимулирующую выплату не может, он может снять ее лишь только за какое-то нарушение, которое совершил медицинский работник. И если, например, медицинский работник считает, что он его не совершал, он может его оспорить. Беда только в том, что наши медицинские работники, к сожалению, им просто поставлены такие условия, что им некогда этим заниматься: оспаривать, судиться, обращаться в трудовую инспекцию.
Петр Кузнецов:Совсем немного о характере жалоб хотел поговорить, Семен Николаевич, с вами. Уже нам тут начинают писать «давно пора» про эти штрафы. Вот когда наш человек жалуется на непрофессионализм наших же врачей, что имеется в виду прежде всего? То есть в какой части его деятельности проявляется этот непрофессионализм, как вам кажется? То есть это, не знаю, отсутствие эмпатии, отсутствие врача на рабочем месте, оказание неквалифицированной помощи?
Семен Гальперин:Такие случаи действительно нередкие, и вы правильно говорите, пациент в первую очередь обращает внимание на отношение медицинского персонала к нему, он именно это и замечает, и жалобы именно в этом контексте. Когда это называется непрофессионализмом, ну да, может быть, врач плохо подготовлен именно с точки зрения общения с пациентом, то есть он плохо поговорил, недостаточно разъяснил…
Петр Кузнецов:У нас это называется «мне нахамили», самое распространенное.
Семен Гальперин:Может быть и так, да. Бывает, да, врачи бывают… Врачи тоже люди, они могут быть разными, скажем так. Но вот когда мы говорим о профессиональной подготовке врача, тем более узкого специалиста, очень часто действительно пациенту достаточно сложно определить. Вот он знает, что всегда давали его соседу, его другу такое-то лекарство, а вот ему не дали, ему не нравится, или раньше его лечили…
Например, у нас всю жизнь больных с нарушениями мозгового кровообращения лечат так называемыми ноотропами, и эти ноотропы входят в стандарт, который подписывает каждый год Минздрав, это жесткая рекомендация. И если вы ходили в поликлинику, а вам не дали сегодня пирацетам, вы написали жалобу, то можно найти в стандарте, что вот врач виноват, он нарушил правила лечения, он вообще неграмотный, потому что он этого не дает. Но на самом деле пациент не знает, что нигде в мире уже давно эти препараты не используются, они используются только у нас, потому что у нас Минздрав, в отличие от цивилизованного мира, пишет эти порядки и стандарты лечения.
Я считаю, что все-таки отвечать за исполнение порядков, стандартов должен тот, кто их прописывает, и в мире это решается таким образом, что именно врачебное сообщество решает, как надо лечить больных, что нужно делать при тех или иных заболеваниях, сколько нужно его лечить, когда должна быть проведена операция, – вот это решает профессиональная медицинская организация, врачи одной специальности собираются и решают. А когда это написал Минздрав по каким-то соображениям, потому что традиционно он закупает эти препараты много лет в каких-то учреждениях, это их интересы, это интересы Минздрава, это интересы чиновников, с интересами пациентов они имеют мало общего, понимаете?
Поэтому обвинять врачей в том, что вот они это не сделали, могут быть разные причины, почему они не сделали: может быть, у них не было денег это закупить; может быть, они считают, что это просто не надо. Но должен быть какой-то ответ двусторонний, должно быть взаимопонимание. Если вы требуете, то вы сначала советуетесь, правильно ли вы требуете, как эти стандарты должны быть составлены.
Тамара Шорникова:Давайте послушаем телефонные звонки. Елена, Нижегородская область. Здравствуйте, Елена.
Зритель:Здравствуйте, добрый вечер. У нас произошла вот такая история с моим мужем. Мой муж, значит, у него геморрой, его направили в Нижний Новгород в Семашко. Туда он приехал, его, значит, принял врач, назначил его на операцию, велели собрать все анализы. Он вернулся опять в деревню, собрал все анализы, сдал все документы, приехал опять в Нижний. Врач посмотрел, сказал ему, значит, ложиться во вторник на операцию. Приходит он в приемный покой, в отделение, у него забирают там документы, уносят в какой-то кабинет, выходят и говорят: «У вас не все анализы собраны». Опять отправили домой. Он уехал, целую неделю здесь дома собирал все эти анализы. Сегодня они ему обещали позвонить.
Сегодня я сама уже дозваниваюсь до этого отделения и спрашиваю, по какой причине не положили и каких еще анализов, когда врач на приеме у него уже все проверил. И вдруг она мне говорит: «У нас нет оборудования». Я говорю: «Как у вас нет оборудования?» У меня такой вопрос возник: «При чем тут оборудование, операция? В чем дело-то? Вы мне объясните, почему его не положили? Я говорю, у человека кровь идет, сколько он уже может мучиться, страдать?» А она говорит: «А при чем тут кровь?» И вы представляете, оказывается, это глазное отделение. То есть мой муж из деревни и так приехал на нервах весь, там не прочитали эти документы, и вот столько времени мы мучаемся.
Петр Кузнецов:Да, Елена, понятно, справки-справки и отказы. Спасибо большое, вы услышаны.
Скажите, пожалуйста, Иван Олегович, вообще в нынешних условиях государственная больница априори может оказывать качественную медицинскую помощь…
Иван Печерей:Конечно.
Петр Кузнецов:…ту, которую подразумевает пациент?
Иван Печерей:Конечно. И мало того, многие больницы это успешно делают. Вопрос в организации процесса оказания медицинской помощи. И в данной ситуации, я хочу немножко прокомментировать, есть на самом деле очень действенный инструмент. Поскольку у нас вся медицинская помощь оказывается в рамках программы обязательного медицинского страхования, существуют страховые медицинские организации, при которых… Соответственно, мы все застрахованы в обязательном медицинском страховании, у нас у каждого есть полис ОМС, который выдан страховой медицинской организацией, наличие страховой компании, наверное, так будет проще, так я буду говорить, хотя правильнее сказать страховая медицинская организация.
Так вот, если вы сталкиваетесь с тем, что, как было в описанной ситуации, какие-то проблемы при организации оказания медицинской помощи, отправляют за справками, за выписками, за анализами, там что-то по тем или иным причинам оказание медицинской помощи откладывается, смело обращайтесь в страховую медицинскую организацию, которая указана на вашем полисе, там есть институт так называемых страховых представителей, которые служат для того, чтобы урегулировать вашу проблему и решить ваш вопрос. То есть эта система действует, она достаточно отлажена и она реально помогает, поэтому здесь смело, я вам советую, посмотрите полис ОМС, который есть у вашего мужа, и обратитесь в ту страховую компанию, в которой он застрахован.
Петр Кузнецов:Давайте так, с точки зрения больницы, которую по новому предложению будут штрафовать, больница говорит: «У нас нет этого прибора, мы не можем вам здесь помочь, потому что у нас нет денег». Дальше?
Иван Печерей:Я прокомментирую здесь немножко так. Я смотрел законопроект, я не увидел, что там штрафуют юридических лиц. Я могу ошибаться на самом деле, но, по-моему, там будут штрафовать главных врачей.
Петр Кузнецов:Главный врач говорит: «Я не могу оказать помощь этому пациенту».
Иван Печерей:Как я уже говорил…
Петр Кузнецов:И не только этому пациенту, потому что сейчас штрафы посыпятся, просто потому, что этот прибор востребован, а его нет, и по 20 тысяч.
Иван Печерей:Как я уже говорил, законопроект подразумевает очень интересную деталь. Если главный врач обратился напрямую к министру своего региона, если он написал запросы о том, что необходимо поставить это оборудование, писал об этом неоднократно, говорил о том, что оборудования нет…
Петр Кузнецов:Да, это зафиксировано, так.
Иван Печерей:Да, к административной ответственности он, согласно законопроекту, привлекаться не будет.
Тамара Шорникова:То есть сейчас всем главврачам нужно быстро отправить в Минздрав списки, что у них нет такого-то количества узких специалистов, на ремонте аппарат УЗИ и так далее?
Иван Печерей:Сейчас не нужно этого делать, потому что законопроект – это только законопроект, это еще не закон, он только на рассмотрение направлен. Поэтому как он будет, в какой окончательной редакции он увидит свет, увидит ли его вообще, мы с вами сейчас не знаем.
Петр Кузнецов:В любом случае пока хорошо, это ускорит модернизацию.
Тамара Шорникова:Перестраховаться.
Иван Печерей:Ну я такие истории просто знаю, действительно главные врачи себя так ведут.
Семен Гальперин:Ну вы понимаете, это система поиска стрелочников, поиска виноватого в вот этой вот тяжелой ситуации, когда…
Петр Кузнецов:А Минздрав потом еще кого-то найдет, соответственно?
Семен Гальперин:Да. Сейчас, если это не поможет, дальше… Минздрав штрафовать не будут, это я вас уверяю, таких предложений не поступит. Но вот в данной ситуации, кстати, о которой нам сейчас рассказывали, проблема же в том, что у нас организована вот эта система медицинской помощи каким-то таким фантастическим способом. Они придумали вот эту трехступенчатую систему, по уровням, кого-то туда, кого-то сюда, и начинайте снизу каждый раз. Пока вы доходите до верхнего уровня, уже все возможности ваши сгорают, начинайте все с начала. У нас начинается все это с поликлиник: сначала ты должен побегать по кабинетам поликлиники, пройти какие-то там осмотры, у нас там куча всяких диспансеризаций, непонятно зачем нужных, которые потом выясняются, что они наполовину липовые, и так далее.
У нас позакрывали больницы, у нас их сократили, сказали, что больницы нам не нужны, давайте все в поликлиники, а на самом деле нигде в мире нет такой системы. Вот эти поликлиники, которые у нас, – это вообще не лечебные учреждения, это бюрократические учреждения, созданные для того, чтобы собирать вот эти справки, выдавать больничные листы, проходить какие-то комиссии. Они нужны там, наверху, они нужны Минздраву, для того чтобы потом отчитываться перед президентом, что очень много людей прошло через эту систему. К лечебному процессу это вообще не имеет никакого отношения.
Петр Кузнецов:Я поэтому и задавал вопрос, могут ли они в нынешнем состоянии вообще оказывать качественную медицинскую помощь.
Семен Гальперин:Понимаете, нам нужно полностью менять систему здравоохранения, потому что в мире… Была бы это нормальная система, при больнице была бы outpatientclinic, в которой бы все это сразу, мгновенно провели и пациент лег бы в больницу, имел бы доступ. А у нас пока он пройдет вот эти вот ступени, уже проходит срок его возможности, уже эта помощь ему не нужна будет.
Тамара Шорникова:У нас есть видеоматериал. Наверное, все помнят историю о травмпункте в Екатеринбурге, где пациентке в тяжелом состоянии пришлось добираться несколько этажей, чтобы попасть в осмотровую, на второй этаж, собственно. До сих пор там не устранили, в этой поликлинике, нарушение. В одном из травмпунктов Уфы уже месяц не работает рентгеновский аппарат.
Петр Кузнецов:Давайте посмотрим сюжет.
Тамара Шорникова:Давайте.
СЮЖЕТ
Петр Кузнецов:Мы можем сразу же обратиться к еще одной истории, связанной с травмпунктом.
Тамара Шорникова:Как раз из Уфы.
Петр Кузнецов:Давайте посмотрим, да. Там уже месяц не работает, другая история, рентгеновский аппарат. Пациентов отправляют на обследование в соседнюю больницу, до нее полкилометра; людям с переломами и ушибами приходится идти туда пешком, а потом возвращаться в травмпункт со снимком.
Александр Сабиров:Нас отправили на рентген уже в другую поликлинику, то есть мы около часа там простояли. Немножко было неудобно в плане того, что, допустим, у нас прямо здесь нет рентгена.
Тамара Шорникова:В больнице объясняют, что рентген-кабинет закрылся на ремонт, он должен заработать на следующей неделе. Собственно, это распространенная история для маленьких городов, для крупных даже городов в регионах, все, что дальше Москвы, я думаю, многие могут узнать такую же картину у себя.
Петр Кузнецов:Да, просто если мы сейчас будем показывать, понятно, что подобная история, а программы, тем более у нас полчаса осталось, не хватит. Так вопрос: их много, подобных историй? Здесь нет рентгена, здесь подъемника, и так далее. Как инициатива по штрафам сможет ситуацию хотя бы как-то сдвинуть с точки мертвой?
Семен Гальперин:Никак, я думаю, на самом деле, потому что…
Петр Кузнецов:Тут даже не в размерах, наверное, дело, а в самом подходе штрафа, нет?
Семен Гальперин:Понимаете, с одной стороны, да, главврач, который, в общем-то, как мы знаем из московских примеров, зарабатывает иногда в 30, а то и больше раз, чем средний доктор в той же клинике, для него этот штраф, в общем-то, так особо не имеет значения, это только по официальным доходам, не считая его участия в госзакупках и вечных ремонтах. С другой стороны, главврачи, которые действительно что-то там хотят сделать, такие тоже есть реально, у них вот такая ситуация. У них есть какой-то там выбор, либо сейчас ремонтировать рентген-аппарат, либо какой-то другой, либо в операционной что-то делать, и вот выбор… Соответственно, у пациентов будет выбор, жаловаться на отсутствие или этого кабинета, или этого кабинета, и мы будем вот так штрафами, ну да, штопать дыры или ремонтировать провал вечно.
Не в этом проблема, нужно системно видеть проблему, понимаете? У нас никто еще не признал, что вот система реорганизации здравоохранения, которая идет с 2012-го, официально с 2010-го, фактически с 2012 года, – эта реформа полностью провалилась, понимаете? Нужно менять подходы к состоянию здравоохранения, к идее. Нужно понять, к чему мы идем, какую мы хотим построить систему здравоохранения, а вот не штопать эти дыры каждый раз: вот здесь провалилось, там провалилось, починили. Нужно понимать, что в мире работают по-другому, мы живем в XXI веке уже достаточно долго, а размышляем еще какими-то старыми категориями.
Тамара Шорникова:Давайте послушаем телефонный звонок, Алексей из Костромы. Алексей, здравствуйте.
Зритель:Здравствуйте.
Петр Кузнецов:Добрый вечер, Алексей.
Тамара Шорникова:Да, слушаем вас.
Зритель:Слышно меня?
Петр Кузнецов:Да.
Зритель:Я хочу выступить в защиту врачей. Наша Кострома невеликий городок, дотационный, но у нас делают такие операции, которые в Москве тоже делают, но, наверное, за деньги. Скажите, кто из вас знает по имени-отчеству своего… Слышно, нет, извините?
Петр Кузнецов:Да-да. Своего… врача?
Тамара Шорникова:Продолжайте.
Зритель:Своего участкового врача знаете?
Петр Кузнецов:Я знаю.
Зритель:Каждый из вас? А мы знаем. Это человек, который… А у нас всего 300 тысяч в Костроме. И мы ее знаем, и она приходит к нам. И мне сделали 2 операции, которые в Москве стоили бы тысяч 200, это минимум, но в Костроме это сделали бесплатно. Что говорить про анализы и поликлиники? Да, тяжело, но желающий может сдать анализы за 2 часа, затратив с 8 до 10 один день и с 8 до 10 второй день.
Специалисты у нас очень хорошие, и нужно защищать не пациентов, два адвоката сидят, защищают пациентов. А вы зайдите в поликлинику летом в любую, там никакого нет. Почему? – потому что все на огородах, так ведь? Это уже как, прикол маленько. И поэтому за врачей надо заступаться. Да, он что-то не сделал правильно, но в 99% он делает очень хорошо.
Петр Кузнецов:Здорово. Алексей, вы что нам хотели донести? Что конкретный главврач может подтянуть качество помощи на своей территории, правильно?
Зритель:Конечно! И даже главврач может подтянуть, и даже любой врач, который очень хорошо, завотделением.
Тамара Шорникова:Да, спасибо вам большое.
Очень много SMS было днем по поводу того, что короткое время отводится на осмотр пациентов, как раз это большая лавина жалоб и так далее. Но это короткое время как раз прописано в стандартах, и формально говоря, врач ничего не нарушает. Мы боремся все-таки за то, чтобы снизить качество жалоб реально, то есть чтобы людям не на что было жаловаться? – тогда нужно менять правила.
Петр Кузнецов:А то регламент регламенту рознь.
Тамара Шорникова:Где здесь логика?
Иван Печерей:Про время мы, конечно, очень интересно сказали, что оно старательно прописано. Это не так, это далеко не так.
Петр Кузнецов:Как это? Все врачи, которые сами звонили, сказали, что они заложники этих часов, минут.
Тамара Шорникова:Эти легендарные 15 минут на осмотр терапевта.
Иван Печерей:Заложники они чего? Тут, к сожалению, вопрос немножко системного непонимания. Дело в том, что у нас на федеральном уровне существуют так называемые типовые нормы приема специалистов, на основе которых разрабатываются конкретные нормы в конкретной медицинской организации либо в конкретном субъекте Российской Федерации, то есть нормы примерные. Есть приказы действительно, там, грубо говоря, дается 15–20 минут на осмотр, и вот…
Петр Кузнецов:А дальше уже…
Тамара Шорникова:…прерогатива каждого медучреждения.
Иван Печерей:Совершенно верно. И где-то, положим, это время сшибается, меняется до 10 минут, где-то оно 20 и 30, понимаете, в чем дело?
Петр Кузнецов:Это в зависимости от чего? По наполняемости или что? Как они выставляют эти рамки?
Иван Печерей:В зависимости от решения на уровне субъекта федерации либо на уровне, соответственно, если есть такие полномочия, того же главного врача. Все это связано еще с госзаданием определенным, которое спускается на каждую медицинскую организацию, то есть на определенное число пациентов, которых надо принять, и все как бы это вкупе дает вот эту самую цифру. И на самом деле я хочу сказать такую вещь как юрист и как медик, я могу совершенно, мне кажется, заявить, это не будет какой-то ложью или фальшью, что медицинский работник по факту должен осматривать пациента столько, сколько нужно, потому что медицинский работник действует в интересах пациента.
И то, что там отведено какое-то время, что это будет какое-то нарушение, – на самом деле нарушением, на мой взгляд, будет то, если пациенту будет оказана недостаточно квалифицированная медицинская помощь, что это время может и «съесть». И поэтому если медицинский работник видит, что есть проблема, что требуется времени больше, я рекомендую все-таки на эту норму временную внимания не обращать, потому что все-таки медицинский работник должен действовать в интересах пациента. Соответственно, это мнение должно разделяться и на уровне вышестоящем. Но это, конечно, такая идеализированная модель, понятно, что на практике все немножко не так, соответственно и SMS тому подтверждение, когда врачи нам пишут.
Тамара Шорникова:Звонки врачей, которые говорили нам…
Иван Печерей:Да, я понимаю.
Тамара Шорникова:Нам звонил сегодня днем, например, психиатр, который говорил…
Иван Печерей:Я понимаю прекрасно.
Тамара Шорникова:…что на первый осмотр есть 1,5 часа, на второй уже 12 минут, это прописано у них во внутреннем распоряжении.
Иван Печерей:Я не хочу выглядеть идеалистом, но я хочу сказать о том, что в конечном счете у медицинской организации будет гораздо больше проблем, если пациент столкнется с вот этим самым некачественным оказанием медицинской помощи, которое будет обусловлено тем, что пациента не осмотрели столько времени, сколько нужно для осмотра. И медицинская организация пострадает гораздо больше… Я хочу, чтобы к моим словам прислушались, потому что это основа основ, краеугольный камень, вокруг которого разбиваются как главные врачи, так и пациент, страдают на самом деле все.
Петр Кузнецов:Семен Николаевич, добавите?
Семен Гальперин:Речь об ответственности врача все-таки, почему врачи соглашаются на работу, на которой им дают 15 минут на осмотр пациента реально? Да, можно, конечно, сказать, что на одного пациента я потрачу час, но на остальных пациентов будет меньше, либо пойдут эти жалобы, за которые теперь предлагают штрафовать. Понимаете, опять же в мире это решается немножко по-другому, в мире у врачей есть право договариваться со своим работодателем, когда приходит в учреждение врач со своей лицензией, когда он является субъектом права, с ним разговаривают совершенно иначе. Кстати, в частных клиниках сейчас это практикуется, я когда пришел работать в частную клинику, меня спросили, сколько мне нужно времени на прием. Я сказал, что мне нужно столько-то, и все. Вот так должно быть.
Но для этого должна быть сторона, врачебное сообщество должно быть стороной в договоре, а не просто по единицам каждого врача ставят перед фактом. Со временем, я надеюсь, это будет, врачи поймут, что если они некачественно оказывают помощь… Они не могут качественно оказать помощь за 12 или за 15 минут, понимаете? Мы в конце концов к этому придем, что врач будет ставить свои условия при приеме на работу. Это не только о времени работы, это об условиях работы, это о заработной плате врача. Но на это нужно время, мы к этому придем я не знаю, когда.
Петр Кузнецов:Скажите, пожалуйста, а правда ли, что то самое исполнение майских указов только усугубило ситуацию с оказанием некачественной помощи? Потому что говорят, что один из способов выполнить указ – это неквалифицированный персонал на маленькие ставки. Это вообще другой вопрос, как вообще можно непрофессионального работника пропустить в такое учреждение, как больница, но вот эта вся история с исполнением искусственным сделала только хуже.
Иван Печерей:Ну я бы не стал делать такого вывода на самом деле. Опрос, как уже мы как раз говорили в самом начале, жалобы, которые идут, причин может быть масса на самом деле. Когда решается вопрос о некачественном оказании медицинской помощи, ситуацию надо рассматривать в комплексе. То есть вот ставить в зависимость от какого-то одного фактора ну никак нельзя, причин на самом деле очень много. И вот положа руку на сердце, я не вижу какой-то связи с выполнением майских указов и ухудшением ситуации именно в плане качества медицинской помощи в стране. Я не думаю, что взаимосвязь какая-то есть, проблемы на самом деле общие. Вот как раз здесь совершенно правильно Семен говорил о реформах: реформы идут, идут, идут, идут, но лифты как ломались, они так и будут ломаться при любом раскладе, так или иначе лифты придется чинить, вопрос только в том, как это делать.
Семен Гальперин:Да.
Иван Печерей:И вот в данной ситуации как раз компетенции главного врача действительно организовать работу медицинской организации таким образом, чтобы изыскать возможности сделать то и другое. Это было, есть и будет, никакая реформа этого не изменит, хоть бы…
Семен Гальперин:Проблема известная, просто денег нет. На самом деле майские указы президента реализованы путем отчетности, то есть в большинстве случаев это фиктивные отчеты о том, что действительно… Мы знаем, что минимальная заработная плата врача должна быть по этому указу 200% от средней по экономике, но мы мало знаем врачей… Откройте объявления о приеме на работу, особенно в регионах, в Москве еще где-то можно найти такие объявления, а в регионах нельзя. Поэтому это отчитываются, да, деньги где-то там поступают, и средняя между главврачом и рядовым врачом действительно где-то и лежит на уровне этих майских указов. Но надо было делать немножко иначе все это, надо было забыть о всяких таких словах «средняя заработная плата», потому что вообще-то опять же в мире это считается от минимальной гарантированной заработной платы.
С главными врачами много проблем, когда им дали много возможностей регулировать это финансирование, в том числе начислять заработную плату. Когда врач приходит, ему дают какую-то маленькую заработную плату, на которую он не проживет, а дальше в зависимости от его взаимоотношений с администрацией ему будут начислять эти стимулирующие. Я не слышал ситуации, когда врач реально мог оспорить, я не знаю таких примеров…
Иван Печерей:Есть такие примеры.
Семен Гальперин:Ну, наверное, они есть, но все-таки это единичные случаи, оспорить отъем стимулирующих и проживание на голую зарплату, на «голодную» эту ставку в большинстве случаев врач оспорить не может. Поэтому это должно быть не так, это должны быть известные вещи, это должна быть открытая информация, врач четко должен знать, сколько он будет зарабатывать, до того, как он придет куда-то на работу. А отчетность, которая там… Все же было замечательно до 20 августа, у нас все было прекрасно, и вдруг в один день мы узнали, что у нас провал, – вот это форма отчетности.
И я думаю, Минздраву все-таки нужно задуматься о том, какая ответственность все-таки лежит на нем, а не передавать вниз, спускать на каких-то мелких чиновников, потому что они все равно выполняют его распоряжения, и даже если мы будем их штрафовать, они все равно будут делать так, как организована эта система. То есть должен быть человек, который… Ответственность должна быть не только на самом низу, на исполнителях, но и на тех, кто принимает решения.
Тамара Шорникова:Вот SMS из Нижегородской области: «Штрафовать нужно тех, кто писал закон, кто провел реформы, которые привели к сегодняшней ситуации». Наши гости сегодня днем предлагали не штрафовать, конечно, но как минимум часть ответственности разделить Минздраву с Минфином, который, собственно, занимается распределением средств, это о высоком.
Давайте теперь о нашем, о земном. «Довольны ли вы, как вас принимают врачи в поликлиниках и больницах?» – мы решили провести свой опрос среди телеаудитории, чтобы понять, какие жалобы или, возможно, благодарности те к врачам высказывают.
Петр Кузнецов:Сейчас узнаем, да.
ОПРОС
Тамара Шорникова:Мы также на этой неделе обсуждали разные варианты привлечения врачей в регионы, Сахалин говорил о том, что увеличивает в 2 раза подъемные, переезжающим на Дальний Восток президент предлагает также увеличить какие-то инвестиции. Это сможет помочь регионам исправиться от того колоссального дефицита специалистов, который там сейчас есть?
Семен Гальперин:Я считаю, что нужно опираться не на подъемные и не на разовые выплаты, которые получает врач, а на ту ситуацию, в которую он попадает, и на те его потребности, которые будут реализованы при приезде на эту территорию, тем более на территорию дальнюю, как на Сахалине. Потому что как бы он там ни получил деньги, они быстро закончатся. На Сахалине предложили 2 миллиона за 10 лет, то есть по 16 тысяч в месяц, если это ровно распределить на все это время, доплачивать 16 тысяч врачу, понимаете? Представьте себе, что это было… Откуда поедет врач туда? Он, конечно, поедет туда не из Москвы. Да, он поедет, наверное, из какой-нибудь…
Тамара Шорникова:Из Алтайского края поедет.
Семен Гальперин:Может быть, потому что там закрыли больницы, потому что там ему просто негде работать.
Петр Кузнецов:Просто нет работы, да.
Семен Гальперин:Понимаете, мы опять делаем вот такую ситуацию, когда врач вынужден туда ехать, не потому, что хочет это. Понимаете, мы теряем специальность по сути этим, мы уничтожаем профессию врача. Вот на сегодняшний день очень многое еще в нашем здравоохранении держится на энтузиазме врачей, на том, что врачи еще помнят, что они были когда-то, скажем так, достаточно привилегированной частью общества – не потому, что они зарабатывали больше, а потому, что к ним относились нормально, по-человечески, потому что знали, какую важную работу они делают.
Вот сегодня это в памяти еще части врачей остается, а на смену приходит молодое поколение, которое не имеет этой памяти, и они, конечно, не будут долго удерживать это, им сложно это передать. И такими вещами, как низкая заработная плата, как необеспеченность жильем, как преследование уголовное за ошибки, вообще немыслимая ситуация, в которую сейчас попали врачи, – это, конечно, приводит к тому, что врачи просто уходят из специальности, мы же знаем.
У нас, правда, во всех профессиях такое, после институтов люди не идут работать по специальности, но в здравоохранении, в медицине это просто трагедия, когда меньшинство, значительно малое меньшинство идет работать врачами по специальности. Более того, сегодня молодое поколение после института может уехать работать за границу, может сменить специальность, может заниматься продажей лекарственных вещей, может заниматься наукой… Ситуация изменилась, а организация здравоохранения осталась на таком прежнем уровне, и мы думаем, что можно врачей заставить, можно их заманить вот этим миллионом, который завтра закончится.
Нужно ему объяснить, что вот эти 10 лет, которые он там будет работать, чтобы в его контракте было написано, сколько он будет зарабатывать, чтобы он понимал, что он сможет получать на эту зарплату, которая там будет; какую квартиру он сможет приобрести на эти деньги, какую машину и так далее; чем он будет в конце концов питаться, как он будет содержать свою семью. А не так, чтобы вот дали, заманили, а потом получилось, как в сельской местности, когда врачи возвращали этот миллион, вплоть до того, что у нас даже были судебные дела, когда вот врач подрабатывал еще в это время на другом участке. Нужно начать просто относиться к врачам по-человечески, понимая, что они делают важное дело, что именно на них сейчас лежит забота о населении.
Петр Кузнецов:А пока вот как раз к вопросу о молодых врачах. Вот у нас получается, вроде бы конкурс 10 человек на место в ВУЗы медицинские, чуть ли не самое сложное обучение, казалось бы, там доучиться очень сложно, и на выходе должны получаться сильные специалисты, а у нас на выходе получается нехватка 60 тысяч врачей и 60 тысяч медсестер, они в этой цепочке пропадают.
Семен Гальперин:Потому что за время учебы они узнают, что такое здравоохранение, и они уже не хотят туда идти. В нашу медицину, в ту, которая была создана за последние годы, за последние десятилетия, особенно вот за последнее десятилетие, молодые специалисты идти работать не хотят. Они считают себя способными на что-то более важное, они считают, что они заслуживают другого отношения.
Петр Кузнецов:Нам по традиции, конечно, тут в любом вопросе, особенно в медицинском, вспоминают СССР. Пензенская пишет: «При СССР не было такого бардака, медицина была, а не грязный здесь». Если мы сейчас попробуем определить ту точку невозврата, когда у нас все стало совсем уже плохо, особенно что касается взаимоотношений пациента и врача, – можно ли сказать, что ситуация ухудшилась после того, как государственная медицина начала пытаться зарабатывать?
Иван Печерей:Я вот немножко по-другому, с другого конца зайду. Вот вы сейчас сказали о том, что у нас все так плохо, и буквально мы недавно слышали комментарий Алексея из Костромы, если не ошибаюсь, который говорил о том, смысл его риторики сводился к тому, что врачей надо поддерживать, врачей надо защищать. На самом деле вот эту мысль из пациентского общества примерно говорит 1 человек тысяч на 100, наверное, такая ситуация сейчас. Обычно почему-то на врачей большой негатив. И поэтому, слыша Алексея, я как раз думал и размышлял о том, что не все еще потеряно, что все не так плохо на самом деле, потому что есть такие люди, как Алексей, которые говорят совершенно справедливые вещи, и они не имеют отношения к медицине, они пациенты.
Петр Кузнецов:Хорошо, суть вопроса-то не в том…
Иван Печерей:Да, суть вопроса не в том, это просто я…
Петр Кузнецов:Хорошо, не все так плохо.
Иван Печерей:Это такая маленькая ремарка, не все так плохо.
Петр Кузнецов:А именно о зарабатывании государственной медициной, попытка?
Иван Печерей:Опять же что мы подразумеваем под зарабатыванием в государственной медицине? У нас сейчас существует страховая модель, модель медицинского страхования, у которой очень много нареканий, но она функционирует. Поскольку, наверное, сейчас на самом деле, честно говоря, я не вижу какой-то определенной альтернативы ей, потому что… возвращаться к той модели, которая была, возможно, и есть в этом резон, но опять же это очень сложно, это определенная реформа, которая…
Петр Кузнецов:Просто пациент приходит, звонки, сообщения, что все платно, все стало платным, любое направление платное, любой прибор платный, вот о чем речь.
Иван Печерей:Ну смотрите, опять же скажу, что здесь я не могу сказать, почему такая риторика. Опять же вернемся к Алексею из Костромы, он сказал: «В Москве операция стоит 200 тысяч, в Костроме ее сделали бесплатно». Так вот если в Костроме операция проведена бесплатно, это значит, что она входит в территориальную программу обязательного медицинского страхования, которая существует в Костромском регионе.
Петр Кузнецов:Здорово.
Иван Печерей:А она основана на базовой программе вот этого медицинского страхования, которая дает гражданам России необходимый минимум оказания медицинской помощи. Поэтому если пациент поедет в Москву, он не будет платить там 200 тысяч, он тоже получит такую же операцию бесплатно, потому что территориальная программа Москвы как более богатого субъекта, субъекта-донора, значительно превышает в объеме базовую программу…
Петр Кузнецов:Ждать ее?
Иван Печерей:Сроки ожидания установлены территориальной программой, тоже все это есть, все достаточно строго и все это стараются соблюдать. То есть опять-таки у пациента достаточно много рычагов добиться, скажем так, получения такой медицинской помощи. Поэтому говорить о том, что все плохо, я бы не стал. На самом деле я считаю, что достаточно много позитивного есть сейчас в медицине, но опять-таки, да, с определенного рода шероховатостями, которые связаны именно, может быть, с вопросом организации, с вопросом работы на местах. Потому что опять-таки, если мы возвращаемся к риторике вопроса по поводу бизнеса в медицине…
Петр Кузнецов:Коротко, у нас Семен Николаевич еще.
Иван Печерей:Да, конечно. Мы говорим в первую очередь об организации именно медицины как менеджмент процесс. И вот менеджеров здравоохранения у нас, к сожалению, не готовят, поэтому как раз именно вопрос организации подвисает в воздухе, и в этом я тоже вижу определенную системную проблему, которую надо решать.
Петр Кузнецов:Семен Николаевич, коротко. Точка невозврата, тем не менее Воронежская пишет, все-таки система ОМС вместо государственной медицины.
Семен Гальперин:Я считаю, что платные услуги в государственных медицинских учреждениях и муниципальных – это показатель того, что у нас не построена, у нас не удалось построить страховую систему, то есть она не справляется со своими задачами. У нас государство фактически не справляется с выполнением Конституции, 41-й статьи, в которой четко написано, что нельзя в государственном медицинском учреждении брать деньги с пациентов напрямую, что там они бесплатные. И вот эти вот хитрости, подзаконными актами мы все напутали, я думаю, что нужно возвращаться вообще к идеологии нашего здравоохранения и начинать с самого начала.
Петр Кузнецов:Спасибо.
Тамара Шорникова:Спасибо.
Петр Кузнецов:Семен Гальперин, президент межрегиональной общественной организации «Лига защиты врачей», Иван Печерей, медицинский юрист, эксперт качества медицинской помощи. Спасибо вам большое.
Тамара Шорникова:Спасибо.
